БЛОГ ОРТОМЕД: За что мы платим бесплатной медицине

Согласно Конституции медицина в России бесплатная, но на деле за бесплатные услуги часто приходится платить. О том, как возникло это противоречие, за счет чего существует и как пациентам отстоять свои права на бесплатную медицину, рассказывает юрист Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов.

Россия больше 10 лет находится на 130 месте в мире по уровню доступности и качества медицинской помощи. Ответ на вопрос, почему, неочевиден. Недостаток финансирования? Но впереди нас – Узбекистан, не говоря уже об Украине и Белоруссии. По количеству врачей на душу населения Россия занимает 2-е место в мире, уступая только Италии. Врачи – есть, лекарства – есть, больницы имеются. Почему же 130 место?

Все четырнадцать лет своей работы Лига защитников пациентов занимается аналитикой, выявляя системные проблемы. В частности, мы ищем ответ на вопрос, почему плохо в системе здравоохранения России. Сейчас в здравоохранении – полный хаос, потому что не решены системообразующие вопросы – какие услуги платны, какие – бесплатны и каковы обязательные стандарты. Источник хаоса – в законодательстве.

В Конституции, в ч.1 ст. 41 написано: «Медицинская помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет бюджета, страховых и иных поступлений». О чем эта статья? Если вы сейчас вдумаетесь, что вам предлагается бесплатно, то поймете, что, в действительности, вам предлагают базовую программу государственных гарантий определенного объема. Но в Конституции нет ни слова про объемы и гарантии? Там сказано другое. Бесплатно – где? В государственных и муниципальных учреждениях. Бесплатно – кому? Гражданам. Не «лицам имеющим медицинский полис», или «постоянно проживающим». А что касается объемов, медицинская помощь должна соответствовать принципу достаточности. Если она недостаточна – это не помощь. А если она избыточна – она небезопасна. Потому что любое медицинское вмешательство имеет побочные действия.

Итак, в государственном учреждении никто не вправе брать с граждан деньги за медицинскую помощь. Но разве это так? В Лигу защитников пациентов обратилась женщина из Владивостока. При внематочной беременности ей предложили на выбор два вида вмешательства: лапаротомию, это тяжелая полостная операция с кровопотерей, есть риск больше не забеременеть; и лапароскопию, этот вид вмешательства выполняется с помощью специального прибора, лапароскопа через небольшой прокол. Риски несопоставимы. Но лапароскопию предложили за деньги. Женщина заплатила. А потом спрашивает: «Я что-то не поняла, почему я заплатила-то?» А ей врачи говорят: «Лапароскоп наш, его больница купила на собственные средства». Как это – наш? На территории государственного учреждения – частный прибор?

Письмо этой дамы я переправил замминистра здравоохранения. Попросил объяснить ситуацию и дать ответ, должна ли была эта женщина платить за операцию. Мы постоянно слышим: «Хочешь таблетку, которая помогает – плати; хочешь штифт, который не ржавеет, – плати; хочешь сиделку, чистую палату – плати». Но где границы?

Я попросил пациентку разослать копию письма в территориальный фонд, департамент здравоохранения, в страховые компании. Минздрав России разбирался в этих вопросах четыре месяца. Окончательный вердикт замминистра был: «Ты знаешь, я не уверен, что она должна была платить. Но точно я тебе сказать не могу!»

Имели ли врачи право брать за операцию деньги? Фокус в том, что из министерства здравоохранения Приморского края было получено сообщение, что лапароскопия не входит в программу госгарантий, а из территориального фонда ОМС ответили, что входит. Если наверху не могут разобраться, что бесплатно, а что – нет, что остается пациенту?

Пример получился классический. И финал тоже. История кончилась тем, что пациентку вызвал к себе в кабинет главный врач и пообещал всю жизнь лечить бесплатно, если она откажется от претензий. И она написала заявление об отказе от претензии. Это тоже классика «разбора полетов». Врачи, когда на них «наезжают», начинают разговаривать по-человечески. В нашем случае пациентка не скандалила, а разговаривала, с правовой точки зрения, претензии свои выражала корректно и грамотно, поэтому реакция, слава Богу, была. Обычно ее просто не бывает.

Имеет право заплатить

С юридической точки зрения спор пациента с системой здравоохранения о том, что она должна ему бесплатно, просто безумен. Потому что когда с нас в государственных медучреждениях требуют деньги за то, что по Конституции нам положено бесплатно, то конституционная формула сразу звучит так: «Медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет граждан».

Создавая новые законы, государство увеличило хаос в здравоохранении. Согласно п. 1 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. «Гражданин имеет право оплатить медицинскую помощь». Фантастическая формулировка, особенно для юриста. «Право оплатить». Во-первых, получается, хочу – плачу, хочу – нет. А во-вторых, заплатить это, вообще-то – не право, а обязанность (см. ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Таким образом, в указанном законе имеется прямая подмена обязанности правом – по ГК РФ потребитель не может не заплатить, если услуга оказана, а обязанность невозможно считать правом.

Все эти лукавые формулировки понадобились для того, чтобы как-то обойти 41-ю статью Конституции. Нам говорят: «Ну, гражданин же нам сам деньги-то приносит». Таким образом, государство создает в здравоохранении правовую среду, где господствует не порядок, а нарушение здравого смысла и основных канонов гражданского законодательства. И это только усугубляет хаос. Так можно со 130-го места сползти еще ниже.

Здоровье – не услуга

В споре с государством по поводу платных услуг Лига защитников пациентов занимает позицию активную позицию. В 2011 году, за полтора месяца до принятия 323-го закона, провели интернет-голосование. Задали вопрос: «Считаете ли вы допустимым оказание платных услуг в государственных учреждениях?» Из десяти тысяч проголосовавших 88% сказали, что это недопустимо. Результаты были продемонстрированы правительству и главе государства. Но, к сожалению, здравоохранение продолжает развиваться в сторону платности.

На мой взгляд, главная проблема в том, что в нашей системе здравоохранения платят за услуги. Как только вы начинаете платить за услуги – не здоровье, а услуги. Здоровье и жизнь – бесценны. Поэтому цена, которую готов заплатить пациент, и реальная стоимость медицинских услуг не имеют друг к другу никакого отношения. Проще говоря, за здоровье человек готов отдать все, что у него есть. Так какой смысл брать с него меньше? Поэтому цена на медицинские услуги не поддается регулированию обычными экономическими методами. Одновременно существует зависимость пациента от исполнителя медицинских услуг. Страх и отсутствие специальных знаний лишают пациента воли, необходимой для свободного вступления гражданско-правовую сделку. Все это указывает на невозможность создания рынка этого вида услуг.

Был период, когда я вел телепередачу на канале «Домашний». И в одной из программ задал своему гостю, пластическому хирургу, вопрос. Речь шла о пациентке, девушке с внешностью фотомодели, которая погибла во время липосакции. Спрашиваю: «Приходит к вам пациентка, у нее некий воображаемый дефект, который она хочет исправить. Что будете делать?» – Он отвечает: «Я, конечно, ее отговорю». Я говорю: «А ваш сосед в клинике через дорогу не отговорит. Где через год окажетесь вы? Он – на Канарах, а вы, может быть, аптекарем станете или медбратом». Вот реальность частного бизнеса. Поэтому разговор об этичности медицинского бизнеса – демагогия.

Я уже не говорю о навязанных услугах. Бывает, что диагноз поставлен, лечение проведено, а в действительности, заболевания никакого не было. Пациент счастлив, что его вылечили, а он и не болел. При платной медицине этот процесс неизбежен. Цель любого ООО, АО, ИП – не удовлетворенность пациентов, не их здоровье, а извлечение прибыли, так в уставе у них и записано.

Источник: http://miloserdie.ru

За что же мы должны платить врачу, который вроде бы должен лечить нас бесплатно, чтобы все было правильно? Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский пришел к единственному пока выводу.

За что платить врачу?

Так что с восприятием медицины в качестве услуги все непросто. Известна байка про индийского раджу, который платил своему врачу только до тех пор, пока был здоров. Но как это реализовать на практике, когда у нас гражданский кодекс написан совсем по-другому – непонятно.

За что же нужно платить врачу? Как только мы начинаем платить ему за услуги – получаем услуги. Если мы начнем платить за здоровье, над врачом найдется менеджер, который попросит его поставить два-три несуществующих диагноза, а потом их успешно «вылечить».

За что же мы должны платить врачу, чтобы все было правильно? Я пришел к единственному пока выводу – за труд. В Советском Союзе (я не касаюсь правовых, политических или государственных аспектов) врач получал за труд. Вот он с восьми до пятнадцати на работе, сколько пациентов принял – получил, сверхурочно – значит, получил сверхурочные.

Сейчас в Москве начинают обсуждать всерьез систему подушевого финансирования. Подобная система действует в Великобритании. При такой системе мы уже не за услуги платим, а аккумулируем в одном учреждении деньги за количество «прикрепленных» душ. По идее, из этой поликлиники деньги должны пойти в стационар, если возникает необходимость. Если она возникла слишком поздно, значит, врачи в поликлинике пропустили момент, должны следовать такие штрафы, чтобы в следующий раз поздно не было.

Если у нас будут перенимать зарубежный опыт, это совсем не плохо. Здравоохранение является огромной международной корпорацией, а это предполагает наличие неких правил, которые надо соблюдать.

Отдельно я хочу сказать о частно-государственном партнерстве. С введением этого понятия в сфере здравоохранения происходит страшная подмена. Помните, я говорил о Конституции. Где оказывается бесплатная медицинская помощь? В государственных, муниципальных учреждениях. Теперь представьте себе, что государственные учреждения – уходят. Конечно, они совсем не исчезают, потому что государственно-частным партнерством предполагается, что в их основе будут сохраняться государственные учреждения… но не они будут оказывать помощь! Оказывать помощь, будет другое юридическое лицо – государственно-частное партнерство. А оно не обязано оказывать бесплатную помощь. То есть, подменив государственное учреждение, которое обязано, организационно-правовой формой, которая не обязана, мы имеем подмену всей государственной структуры.

Документ вместо пациента

Еще одна беда нашего здравоохранения в том, что там «продаются» даже не услуги, а записи об услуге. Пациент сообщил номер своего полиса ОМС и, в принципе, он больше системе не нужен. К нам часто обращаются люди, которые не были в поликлинике несколько лет, но придя туда, обнаруживают, что все эти годы активно лечились – в карте записи о консультациях. Или пациент долго не может записаться к врачу, а когда приходит, обнаруживает, что поликлиника – пуста, хотя судя по записи, должны быть очереди.

Прокурорские проверки, которые сейчас идут, показывают, что до 60% пациентов являются «мертвыми душами». А это значит, что мы не знаем, что у нас со здоровьем населения.

В интернете постоянно читаю о врачах, которые вносят липовые записи в медкарты под давлением со стороны начальства. Таким образом, можно и диспансеризацию провести и вакцинацию. Страшно.

Оплачено трижды

Кроме того, существует то, что я называю клонированием услуг. Дело в том, что одну услугу можно «продать» в разные источники. Например, роды. У каждой роженицы есть родовой сертификат, который выдается Федеральным фондом социального страхования, роддом обязательно финансируют из ОМС, это – другой источник финансирования. И из бюджета субъекта федерации тоже средства поступают. А в роддоме роженице предложат обязательно дополнительные медицинские услуги за деньги. Женщина родила один раз, но по бумагам это профинансировано четыре раза из разных источников.

Операция по удалению катаракты стоит по ОМС 4,5 тысячи рублей, по ВМП (высокотехнологическая медпомощь) 17 000 рублей, платно делается за 20 000 рублей. Но ничего не мешает «продать» одну операцию во все три источника одновременно. Зачастую так и делают. Поэтому сколько у нас в стране реально делается операций, мы не знаем.

Если здравоохранение расценивается как бизнес-проект, который должен приносить прибыль, то так и будет.

Сколько нужно коек?

Сейчас наше здравоохранение пытаются переориентировать на оказание поликлинической помощи. Эта задача очень масштабная, все равно, что развернуть авианосец. До недавнего времени у нас 60% всех ресурсов здравоохранения были сосредоточены в больницах. Для сравнения – в Европе в стационарах оказывают – 40%, максимум – 50% медицинской помощи.

Дело в том, что наша система здравоохранения была в основном сформирована в послевоенные годы, когда бытовые условия, особенно в деревнях, были плохие. Стационары решали две проблемы: бытовую и лечебную. Для многих людей больница тогда была чем-то вроде пансионата, соответственно, врачи боролись за койко-дни.

Сейчас вспомнили о том, что профилактика и первичная помощь намного дешевле стационарной, и началась переориентация. Но одновременно идет уничтожение коек в стационарах, Москва уже рапортует о сокращении на 20%. Но радоваться нечему. Амбулаторно-поликлиническое звено еще не развернули, оно не работает, как следует. Мы это видим по количеству жалоб. Люди говорят, что к специалисту попасть невозможно, едут лечиться за рубеж, в Белоруссию, например.

И на этом фоне сокращают койки. А ведь их сокращение должно происходить по естественным причинам, в связи с уменьшением количества обращений, когда пациенты, получив амбулаторную поликлиническую и профилактическую помощь, просто перестают доходить до стационара.

Сейчас и так все условия для «выдавливания» пациентов из бесплатного здравоохранения в платное, а сокращение коек усилит этот процесс – не только в поликлинику будет не попасть, но и в больницу. Люди в коридорах лежат, и при этом койки сокращают. Тем не менее, разворот в сторону амбулаторно-поликлинического звена, конечно, необходим. Просто сейчас, к сожалению, это происходит не совсем корректно.

Резюмируя сказанное, хочется сказать, что внутри здравоохранения есть огромный финансово-экономический потенциал, нужно его использовать так, чтобы направлять деньги на лечение, но этого пока не происходит.

Медицина – для врача

Недавно в Минздраве прошло первое совместное совещание открытого правительства по разработке концепции развития здравоохранения, которой у нас до сего времени не было.

На этой встрече я вновь услышал разговоры о том, то главное в системе здравоохранения – врач, что врачу должно быть хорошо. Сейчас мы имеем дело с попыткой создать систему здравоохранения сверху. С точки зрения Минздрава система здравоохранения должна быть удобна для управления, поэтому они укрупняют клиники.

На совместном заседании Минздрава и открытого правительства, о котором я говорил, присутствовали человек 25, при этом от пациентов – один я. С энтузиазмом обсуждали частно-государственные партнерства, которые очень интересны врачам, чиновникам и бизнесу, но не пациенту. В Минздраве все решения принимаются демократическим путем, только пациентов среди голосующих нет.

Именно из-за этого происходит тот разрыв между управленческими решениями и реальностью, в которой мы с вами находимся. Если бы существовало пациентское лобби, возможно, принимались бы другие решения, но пациентское движение в нашей стране находится в зачаточном состоянии.

Недоступно – жалуйтесь!

В Лигу защитников прав пациентов поступает много жалоб на то, что в поликлиниках невозможно попасть к специалистам. Что же привело к такому результату?

21 статья 323 закона, говорит нам что любое направление к специалистам возможно получить только через терапевта. Причем пациенты, у которых есть свои профильные врачи, у которых они годами наблюдаются, тоже вынуждены идти к терапевту, чтобы к ним попасть. В трактовках этой статьи иногда доходят до абсурда – к хирургу с переломом ноги – тоже через терапевта? Я имею в виду не первичное оказание помощи, а повторные обращения. Закон был принят в ноябре 2011 года, но, видимо, внутренняя инерция была такова, что он только сейчас начинает до нас доходить в виде информационной волны. Количество обращений в Союз пациентских организаций увеличилось с начала этой осени.

То, что исчезло понятие шаговая доступность – это прямое нарушение того же 323 закона. И согласно тому же закону пациент, который не смог попасть к врачу, имеет полное право жаловаться.

Года полтора назад в связи ситуацией вокруг закрытия роддома в Ярославской области я даже подготовил заявление в Прокуратуру о сокращении и недоступности медицинской помощи. На основании этого пункта закона люди могут писать заявления о недоступности медицинской помощи.

Если вас посылают в соседний город на операцию, а вам это неудобно, вы можете написать об этом в заявлении на имя главврача, а так же обратиться в страховую компанию. По закону вам обязаны ответить в течение 30 дней. Если приходит ответ, из которого следует, что вы не можете получить помощь в шаговой доступности, то вы имеете право обратиться в Прокуратуру.

Записала Алиса Орлова

Источник: http://miloserdie.ru

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

CAPTCHA
Этот вопрос нужен, чтобы убедиться, что вы не робот.
Image CAPTCHA
Все буквы строчные, цифр нет.